( 1 )《金太狼的幸福生活》电影剧照 一个妇科男医生,长得比韩国偶像剧演员还帅,天天背着双肩包上班,日日发愁找不着对象,好不容易换上白大褂开工了,一张嘴就是让女病人“把内衣解开吧”…… 根据同名电视剧改编的电影《金太狼的幸福生活》日前在汉试映,由内地人气小生王雷饰演的男主角金亮,让观众见识了一位妇科男医生的“囧生活”。但现实中的妇科男医生真的有这么“幸福”和“不幸”吗?记者请三位本地妇科专家“庖丁解电影”,为您解惑。 疑问一 妇科男医生有这么帅吗? 真的挺帅:经常有人夸赞 在电影中,王雷饰演的妇科男医生英俊帅气,身材健硕,风采不逊韩国偶像剧男星,医院里的女护士都爱围着他瞎聊。现实中的妇科男医生也有如此骄人外形吗? 省人民医院妇科副主任医师夏良斌自信地告诉记者:“我觉得确实都还挺帅的,不管是我们医院的医生,还是其他医院的同行,我经常听到有人夸。”而对于王雷片中经常穿着冲锋衣、背着双肩包上班的职业造型,夏医师也认为符合现实,“我们科室的医生穿着都这么随意,有几位还很有美国牛仔的感觉。” 但令人遗憾的是,当记者采访多家医院妇科,想请男医生们秀下帅照时,都被婉拒了。看来,武汉的妇科男医生不仅帅,还很低调。 疑问二 妇科男医生找不着对象吗? 别瞎操心:全都被抢光了 电影中,王雷年过30仍打光棍,不仅单位着急,自己也频繁参加相亲会。对于这个情节设置,武汉市中心医院妇科主治医师田训抱歉地通知广大女性:“哎呀,目前我还没听说过哪个妇科男医生找不着对象的,除非是他自己不愿意谈朋友。”田医师告诉记者,他们这个行业求学时间很长,如果是研究生,至少得寒窗苦读8年,大家的个人问题大多在此期间解决了。 夏医师也遗憾地告诉记者,妇科行业不存在“光棍”难题,“这么多人关心着,就算你读书时没解决,领导、同事都会给你物色,不会让一个男医生"剩"下的。而且据我了解,不光是武汉市各大医院,就是一些县级医院,男医生都不难找对象。” 而据武汉市第一医院妇科副主任龚世雄介绍,在他所经历的上世纪80、90年代,妇科男医生找对象不太容易,但现在大家思想放开了,“不能说很抢手,但确实不太难。” 疑问三 能随便让女病人脱衣服? 业内行规:不与患者独处 基于传统观念的考量,妇科男医生与女病人的互动总是透着一丝尴尬,而电影中男主角让女病人把内衣解开,用手为其诊断胸部的桥段,也让不少观众笑场。 得知电影中男主角是独自接待女病人的细节后,夏医师立刻纠错:“这就是艺术化处理了。在现实中,我们要求妇科男医生接待女病人时,旁边必须有女同事、女实习生或病人家属陪同,绝对不能单独接诊。这是行业内不成文的规定。”田医师解释说,这个规定国际通行,既能放松患者心情,也能保护医生。 而对于电影中,整个医院只有一个妇科男医生的设定,几位医师都认为“有这个可能”,“这个行业确实存在男女比例失调。”但他们也都强调,“级别越高的妇科医生,男性越多。”按照夏医师的观点,医术在一定程度上是熟能生巧,男医生对工作的专注程度更高,“不会为家务事分神,业务上更容易出成绩。” 疑问四 当几年医生就能在京买房? 现实情况:收入水平一般 在多数影视剧中,医生都是一个高收入高回报的精英阶层,《金太狼》中的男主角,也是年纪轻轻就在北京买了房。这样的生活质量,能在武汉医界实现吗? 田医师不假思索地说:“不光在武汉,就算是在北京也不太可能实现。我有朋友在北京的医院工作,一个月也就一两万,想买房就得依靠家庭资助。都说医生是高精尖行业,但所谓高精尖与高收入并不挂钩。”夏医师也觉得“金太郎”的收入水平在武汉不容易实现,“当年我和爱人也是租房住,她快生小孩时房东忽然要收房,我们到处去找房子租,特别难。我觉得医生的收入在武汉只是一般水平,正常过生活而已。” 疑问五 近水楼台和病人谈恋爱? 看淡性别:找病症是本职 我见犹怜的妙龄少女来看病,与帅气男医生坠入爱河《金太狼》中的男主角,确实很好命。但常年只和女病人打交道的妇科男医生,现实中真能近水楼台先得月吗? 答案依旧是:不可能!田医师说,作为医生,很少会考虑病人的性别因素,而是带着要去了解一种病的心态工作,“病人来是看病,我们是要找到病症,不存在其他感情,性别观点比较淡。” 而聊到电影中女主角对男主角怒吼“你懂女人生理就一定懂女人心理吗”时,龚世雄主任引用了北京协和医院妇产科主任郎景和院士的名言:“男妇科医生更懂女人的痛苦。”不过田医师就谦虚得多,“我觉得干这行,也没能让我特别了解女人的心理。生理和心理是两个不同的概念,你生理上出现问题,我能根据症状推断你生了什么病,但其他方面,我就真了解不了了。”来源楚天都市报
11-29 17:43 长江云 长江云报道 48岁的朱女士最近总觉得腹胀,去医院一查,肚子里竟长了个直径12公分的盆腔肿瘤。各项检验指标都表明这很有可能是个恶性肿瘤,急着想做手术取出包块的她,却在辗转几家医院后被拒绝。原来,朱女士是个无法“平躺”着接受手术的人。 20年前,朱女士就患上了强直性脊柱炎。因没有及时治疗,逐渐导致严重驼背。如今,她的脖子和背部呈近90度弯曲。除此之外,朱女士无法抬头,永远只能低头看地,腰部和腿部也无法抻直,连平时睡觉也只能侧躺或坐着睡。医生告诉她,全麻手术需要经口插管,但她的体型不适合接受,这就给手术带来了巨大的风险和困难。 最终,朱女士转诊来到武汉大学人民医院。夏良斌副教授治疗团队缜密商讨,并与麻醉科多次会诊,考虑到朱女士驼背畸形非常严重,无法平躺,最终决定让她“坐着”进行手术治疗。 11月26日上午,麻醉科王龙副主任和吴洋副教授双双上阵,打破常规为其实施了高难度麻醉。夏良斌副教授团队争分夺秒,为朱女士取出巨大腹腔肿瘤。历时一个半小时,手术顺利完成。 夏良斌副教授介绍,和以往手术中患者的仰卧姿势不同,朱女士术中采用类似坐姿的半卧位手术,导致腹腔暴露不够,手术视野变得非常狭窄,大幅增加了手术难度。所幸整个医疗团队配合默契,为朱女士争取了生的希望。 (湖北经视记者 童亮 通讯员 李苇薇 责任编辑 黄静蕾)
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宫腔镜电切术湖北省人民医院妇产科 目 录概 念宫腔镜电切术:指在膨宫液在持续灌流状态下,子宫切割镜经宫颈进入宫腔,行电力切除子宫内膜和内膜下2~3mm的子宫肌层。这种手术和泌尿外科的经尿道前列腺切割手术相似背 景电切术引起人们关注是由于剖腹子宫切除术所带来的一系列的问题1988年美国总结60万例子宫切除术,20%的手术指征是异常子宫出血,病检半数以上标本未发现病理改变,而术后病率高达42.8%,远期并发症危险性增加,影响妇女的术后生活质量研究提示子宫是产生多种生物活性物质并有内分泌功能的器官,不能轻易的切除宫腔镜电切术国内外应用现状Decherney电切第一例顽固性子宫出血的血液病妇女1989年Megos在英国杂志报道切割直径≤3cm的粘膜下肌瘤1990年欧洲采用部分子宫内膜切除术使月经量过多的妇女月经正常化并用于绝育1990年北京复兴医院夏恩兰教授最早在我国利用宫腔镜进行电力子宫内膜切除术电切术的适应症难以控制的子宫出血,不愿意切除子宫的患者患内科疾病,不能耐受子宫切除术者子宫粘膜下肌瘤子宫内膜息肉子宫纵隔重症粘连子宫内膜原位癌(1991年意大利曾报道电切子宫内膜原位癌,该指征需要商讨)禁 忌 症 急性生殖系统炎症严重血液系统疾病 宫腔镜电切术器械4mm直径的1:1全景式观察镜;8mm直径的手术套管(分内外套管);电切割圈(Cutting Loop/Electrode);电凝止血电极;电灼滚球;冷光源、纤维光束等;美国产MARTIN电切电凝机。宫腔镜电切术器械灌流液和膨宮系统 宫腔膨胀充分,无子宫活动性出血是子宫内膜切除术的先决条件。灌流液种类膨宮压力:入水压70-100mmHg,出水压由吸引器控制,常用负压为70mmHg,负压过大,使子宫肌壁塌陷,视野缩小,不利于手术操作。手术实施方法术 前 准 备体 检血和尿常规化验检查红细胞压积、血浆渗透压和电解质拟行内膜切除术者,术前2-8周用子宫内膜抑制剂手 术 操 作麻醉电切功率:60-100W;电灼功率:100W;电滚球在子宫内膜面上移动速度为10mm/秒。操作步骤:①膀胱截石位,消毒铺巾同阴道手术。②宫颈口扩张至宫颈扩张器10-12号,或者使手术宫腔镜鞘进出自如,置入切割镜,然后依次切除子宫内膜。③手术结束后,要仔细检查宫腔,看肌瘤是否剔除干净,创面有无渗血,术中需止血完善,否则可能因出血过多而再切除子宫。④切下的组织碎片集中后称重并送病理检查。⑤术后抗生素预防感染。手术结束后,要仔细检查宫腔,看肌瘤是否剔除干净,创面有无渗血,术中需止血完善,否则可能因出血过多而再切除子宫。切除子宫内膜后的子宫腔呈白色或焦黄色筒状。手术时间8-30分钟,与手术者的操作经验与技巧有关。 Mencaglia于1990年报道粘膜下肌瘤占不育妇女的5%。剖腹行肌瘤剔除术,术后需要1-2年之久才能妊娠,应用宫腔镜电切,可避免开复手术的疼痛,术后2-3个月可愈合,又可避免妊娠后子宫瘢痕导致子宫破裂的可能。 对于不孕和不育的妇女,电切术需要特别注意减少对子宫内膜功能层的操作。Ginpelson报导过大的粘膜下肌瘤,术前用孕激素治疗一段时间后,待肌瘤体积缩小50%后再行电切术。电视录像监视系统:通过监视器,了解手术操作情况,提醒术者,防止可能出现的危险 腹腔镜监视:可以观察子宫,附件外观,协助诊断如双子宫,双角子宫,纵隔子宫畸形,术中如发现子宫浆膜面起泡或者亮度增加,是子宫即将穿孔的征兆,要特别小心。随着手术者电切技术操作的熟练,加之腹腔镜监视比较难发现子宫后壁的情况和费用原因,现在手术时很少用腹腔镜监护术中监视B超监视:适度充盈膀胱,利用膀胱形成的透声窗与宫腔内灌流液对比下,B超监测是可清晰线输出子宫的轮廓,子宫壁厚度和宫腔的方向。术中子宫内壁在电热作用下形成强回声光带,是超声监视宫腔内电切术的有效指标。原因是切除子宫内膜的时候,基底组织受电热影响脱水、凝固,B超屏幕上出现强回声。它可以提示切割范围和深度,防止漏切合穿孔。手 术 操 作子宫内膜的切除范围: ⑴子宫内膜全部切除范围 ⑵子宫内膜部分切除范围 ⑶粘膜下肌瘤切除削切肌瘤至与周围 子宫内壁相平 ①无蒂的粘膜下肌瘤 ②带蒂的粘膜下肌瘤 ③已经脱出至宫口外阴道内肌瘤纵隔子宫电切术子宫纵隔电切术术 中 监 测术 后 情 况术后1-2天有轻微腰痛、腹酸胀等,2-3天消失一过性发热子宫痉挛痛阴道排液无蒂粘膜下肌瘤患者术后可人工周期治疗,促进子宫内膜生长,防止宫腔粘连电切术的评价与全子宫切除比较目前尚无远期效果报道器械方便,子宫内膜切除彻底设备价格适中,不昂贵,医院可以接受操作易掌握切下的组织可送病检(电热不涉及组织中心部位)缺点:视野小,术中出血较多,灌流液不含电解质可导致低钠血症,可能操作临近组织电切术的疗效术后无月经或经量减少者占81%-94%,尚有6%-9%的患者需要进一步的治疗>35岁患者的手术效果明显优于<35岁患者约10%-15%的子宫肌瘤术后可能在原位复发影响疗效原因有: ①子宫腺肌症/多发性子宫肌瘤 ②子宫内膜漏切或者切割过浅,术后子宫内膜可迅速再生蔓延 ③原因不明 宫腔镜电切术是一项新的手术方法,被誉为21世纪的手术方向,由于开展的时间不长,在我国尚属初级阶段,还缺乏长期安全性的疗效观察,有待进一步的全面评价。
图文:妇产科里的男大夫2010-10-08 05:25:00 来源: 楚天都市报(武汉) 跟贴 0 条 手机看新闻 楚天都市报讯 图为:细心、认真的他,在患者中留下了不错的口碑。 本报记者徐颖摄影记者尚炜通讯员杨番 女同胞们有这种经历吧:上医院妇产科看病,好不容易排队轮到自己,发现是位男医生,羞得赶快跑。改天再来又碰到是个男医生。而对妇产科男医生来讲,每天面对异性的隐私部位,何尝不是一种尴尬。9月14日,我们走进省人民医院妇产科妇二科,这里有一位男医生夏良斌博士—— 凶:训人得了个凶博士名号 夏良斌在电话里的声音很清脆,我和摄影记者还开起了玩笑:“莫不是在女人堆里呆久了,听莺歌燕语听多了,受了感染?”见到这位夏博士本人,我们才知道大错,面前这位可是纯爷们:板寸头,瘦瘦高高,走路风风火火,说话快人快语,讲到尴尬事“哈哈”大笑,不笑的时候,连眨眼睛都眨得特别快。 夏良斌说:“在妇产科不快不行啊,产妇毛毛都要生出来了,能不快;病人宫外孕大出血,危及生命,能不快……” 做事快的人最见不得磨磨唧唧、不清不楚的人,为这,夏良斌把科室新来的一位女医生训得眼泪啪啪掉。“当时正忙着呢,她扯着我问止血敏该用多大剂量,我的那个火啊直往头上蹿,当然就吼起来了:你是哪个学校毕业的?怎么进到医院来的?连这么个最基本的问题都搞不清楚,就不要当医生!” 训人事件一传十十传百,很快夏良斌就得了个妇产科“凶博士”的名号。“上次分组选岗的时候,我看中一个小姑娘是块搞妇科的好材料,让她到我这组来,她躲在门边,半天挪不动脚,看来以后这脾气要改改啰!”夏良斌边跟我们说着,边问旁边的被他训过的这位年轻女医生:“你们是不是都觉得我很凶?”女医生红着脸,摇头不语。办公室七八个女同事们开始起哄了:“夏教授给你个机会申诉,你还不快点说!” 不在工作状态的时候,在这女人堆里,肖良斌势单力薄,要说笑调侃显然不是她们的对手。 羞:女病人见他,提起裤子就跑 “一个大老爷们,为什么学妇产科咧?”我们问夏良斌。他回答得很实在:“当初学医不是我自愿的,后来学妇产科也是迫不得已,但既然学了这个就好好干呗!” 夏良斌老家是监利的。当年,夏良斌高考的时候,小叔叔刚刚大学毕业工作一年,正是美好年华却不幸患胃癌去世,此前家里一直把他当成胃病来治,延误了治疗时机。为这,夏良斌的爸爸很自责,父亲拉着夏良斌的手说,要他一定学医。高考分数出来,夏良斌报了杭州电子工业大学电子计算机专业,父亲硬是找到班主任,把他的志愿改过来。 于是,1990年,夏良斌成为了湖北医学院(现武汉大学医学部)临床医学专业的一名本科生。大学毕业后,他在武钢医院工作了两年,当时已经结婚的夏良斌,没有住房,在汉口花150元租了一处房子,每天上下班,来往于青山与汉口之间。有一天,他跟妻子说:“我们这样不行啊,要改变现状,还得继续努力!” 1997年,夏良斌报考了母校的研究生,选的是最热门的肿瘤专业。“报考人太多了,学校老师就问我,愿不愿意调剂到妇产科,我就说行啊,反正先读上研究生再说。没想到,在妇产科一搞就是13年!” 第一次跟老师去医院专家门诊的时候,夏良斌红着脸,站在门边不敢过去,导师冯教授把手直招:“小夏,过来过来!”“没想到我一走近,正准备检查那位妇女,大概40多岁吧,提起裤子就往外跑,说不检查了!唉哟,当时我好难堪。”夏良斌说,后来一位妇科的男医生前辈安慰他,这种情况很正常,当初他也一样,往专家门诊那里一坐,整个一门前清。“不过,现在人们的观念的确放开了很多,但如果有病人不愿意,我也不强求。我有自己的原则,亲戚熟人一般都不亲自接诊,这总归是件尴尬的事。上次,我老婆的姑妈做宫颈锥切手术,我找了个女医生给她做。” 细:比有的女医生还细心 作为妇产科男医生,夏良斌每周五下午坐诊专家门诊的时候,病人还是比同资历女医生的病人少三分之一左右。这也让夏良斌养成了更耐心更仔细的习惯。有一回,有个病人在其他医院上节育环,因医生操作不当,把节育环弄到腹腔里去了,子宫穿孔,按常规要开腹或者做腹腔镜手术才取得出来,但夏教授选择做了宫腔镜,不用在病人身上再打洞,直接从子宫穿孔的地方,慢慢把环捞了出来。 谈起夏良斌的医术,在同行、病人中是有口碑的。跟他同科室的女医生向记者介绍:有的病人非常仔细,对自己的病情和治疗手段进行了多方了解。有个病人一来医院,就提了两个很具体的要求,第一做腹腔镜手术,第二保子宫。原来她子宫肌瘤长得很大,且是多发性肌瘤,B超查不出来到底有几个,这个病导致她贫血很严重,到医院的时候脸色惨白,隔十几分钟就要去趟厕所,但去了又解不干净,她曾去过好几个医院问诊,医生都建议切子宫。夏博士接诊这个病人后,根据她的情况做了细致的方案,但手术中还是捏了把汗,清除病人子宫里的瘤子像挖土豆一样,挖了一个还有一个,一共挖出来7个拳头大的肌瘤。手术一个多小时,子宫保住了,病人高兴得不得了,手术后包了1000块钱的红包,夏博士退了回去,病人硬是提了蛋糕到科室来,一定要医生吃了才肯走…… 病人们口口相传,渐渐打响了夏良斌妇科男博士名声。特别是他随医院回监利做了两次义诊之后,老家的病人找他的多了起来。 这不,采访当天,我们就在病房里碰上一位夏良斌的老乡。她说她今年34岁,曾经因为宫外孕,切掉了一边的输卵管,另一边输卵管又有积水,做了三次试管婴儿都没有成功。她得知有位监利夏博士医术高,专程从打工的地方厦门直接赶过来的,“希望这次能够成功!”女病人满脸的期待。 下午5点多,是快下班的时候,我们的采访也将结束,一位30多岁的女士来找夏良斌看病,她见我们拿着采访本,即快人快语道:“哦,你们采访夏博士啊,莫看他是个男的,比有的女医生还细心。上次我取完节育环,坐在一边休息,他看到了,不声不响地拿来一袋葡萄糖,怕剪刀不干净,又出去找了一次性的注射器,把葡萄糖吸到杯子里,他说看我脸色不好让我喝了,也没收我的钱……” 夏良斌听了很诧异,这个小细节,他已经不记得了,病人却记在心里。 (本文来源:荆楚网-楚天都市报 )
多囊卵巢综合征概述:多囊卵巢综合征(PCOS)发病率5~10%,妇科内分泌临床最常见,占20~60%,青春期前后发病,症状持续至绝经后特征:雄激素过多和长期无排卵典型临床表现:闭经、多毛、肥胖、不孕病理状态:内分泌和糖代谢异常涉及到多学科治疗:月经失调、生育问题、内膜增生、远期代谢合并症(一)历史100多年前发现部分闭经者PCO1935年Stein-Leventhal综合征:闭经、多毛、肥胖、双侧卵巢增大伴多囊性变70年代放免法:LH↑、LH/FSH↑、T ↑ 、FT ↑ 、A2 ↑ 、E1 ↑ 、E1/E2>1 ↑ 、SHBG↓—PCOS80年代超声应用80年代后:胰岛素抵抗(IR)、高胰岛素血症(HI)、RAS、卵巢内微环境(二)定义PCOS是指:青春期前后发病,卵泡内膜细胞良性增生→雄激素分泌过多→月经紊乱、持续排卵障碍、高雄症状、卵巢多囊样变PCO与PCOS是两个不同的概念:PCO只是一个形态上的特征,任何引起雄激素过多的疾病均可引起,如:柯兴氏征、先天性肾上腺皮质增殖症、分泌雄激素的肿瘤、高PRL血症、使用雄激素制剂,其他原因引起的持续无排卵、甲亢,正常妇女PCO征20%(三)命名问题PCOS最多用,但只强调了形态高雄激素性持续无排卵(HCA)功能性卵巢性高雄激素血症(FOH)病 因一、与青春发动期的关系(一)起病时间:往往起病于青春期-有助于鉴别其他高雄激素引起的长期无排卵,肥胖和多毛多出现在月经初潮前,少数患者成年后随着年龄的增长逐渐改善,可能转为正常,多数患者继续发展为典型的PCOS(二)肾上腺功能初现的异常:肾上腺功能初现开始于月经前两年,是生长发育的开始和性成熟的里程碑,此时若肾上腺功能过盛,分泌雄激素过多,持续至成年→PCOS 关键:肾上腺雄激素合成酶P450C17α对ACTH反应过强,是形成PCOS的基础(三)促性腺激素分泌异常LH对GnRH的反应增强LH分泌振幅增大,频率加快LH分泌昼夜节律异常,常常早上出现峰值LH→卵泡膜细胞→细胞色素酶 P450c17α活性↑→雄激素↑(四)胰岛素抵抗青春发育→GH、性激素↑ → INS、IGF-1↑ → IR→生理性(一过性)→病理性→PCOS二、胰岛素及胰岛素样生长因子的作用 INS和IGF-1 是青春期卵巢发育的重要调节因素:芳香化酶、细胞色素酶 P450c17α INS和IGF-1↑→卵泡膜细胞→细胞色素酶 P450c17α活性↑→雄激素↑→ PCOS三、高胰岛素血症和胰岛素抵抗(一)胰岛素的生理作用:调节肝内及肌肉、脂肪组织碳水化合物、脂肪、蛋白质的代谢,刺激肾脏内储钠,刺激卵巢甾体合成(二)胰岛素抵抗(IR)和高胰岛素血症(HI)生理水平的INS,促进器官、组织、细胞吸收利用葡萄糖的效能下降(IR)→INS代偿性↑→HI(三)PCOS与IRIR及HI是PCOS糖代谢异常的基本特征PCOS IR的临床特点: 1. 无论是否肥胖均有不同程度的IR及HI 2. IR在不同种族中相同,而PCOS的其他 表现各不相同 3. 大多数属中等程度 4. 在青春期已存在,且与雄激素过多互为因果(四)IR的发生机制 胰岛β细胞功能亢进,肝内葡萄糖合成↑,外周组织胰岛素受体后信息传导系统障碍或受体缺陷,雄激素抑制肝脏对INS的清除,雄激素抑制外周组织INS的降解(五)IR的特殊表现IR综合征(X综合征)1. 基因综合征(罕见):A型—矮妖精貌综合征,脂肪萎缩性糖尿病――INS受体基因突变 B型—自身免疫失调――抗INS受体抗体2. 肥胖症:向心性肥胖,血压及血脂升高3. 非胰岛素依赖型糖尿病(NIDDM):血糖升高,肥胖4. PCOS:生殖功能障碍――INS受体信号传递缺陷四、多囊卵巢的形成T、LH↑→卵泡膜细胞增生→A、T ↑ →E1 ↑ FSH↓ →芳香化酶不足→雄激素转化为雌激素受阻→卵泡局部雄激素↑、雌激素↓ →卵泡发育障碍血中雌激素持续高水平→下丘脑垂体敏感性↑ →LH ↑ →卵泡募集、选择、优势化、排卵受阻→小卵泡或提前闭锁→PCOS五、双重缺陷学说LH水平上升胰岛素抵抗 卵巢→PCOS六、肾上腺与PCOSPCOS患者有两种类型的肾上腺功能异常1. 肾上腺酶的异常2. 肾上腺雄激素对ACTH刺激反应过高,卵巢雄激素过多往往继发于肾上腺功能异常七、遗传因素家族史常染色体显性遗传、X连锁显性遗传可能是多基因遗传相关基因突变可能是遗传与环境因素相互作用的结果八、肾素-血管紧张素系统和PCOSRAS调节心血管活动RAS主要效应物质:ATⅡ卵巢存在RAS,调节性激素合成、卵子成熟和排出LH使ATⅡ ↑PCOS患者 LH ↑ → AT Ⅱ ↑ →芳香化酶活性↓ →卵泡内T/E ↑ →卵泡发育受阻九、卵泡微环境PCOS→抑制素↑ →FSH↓ →卵泡发育受阻 IGF-S →E2、P 、A、T↑PCOS →IGFBP-2、 IGFBP-4 ↑ → IGF-S 与受体结合↓ →芳香化酶活性↓ →T/E ↑ →卵泡发育受阻EGF、TGFα、 TGF β十、PRL与PCOSPCOS→下丘脑多巴胺↓ →PRL↑ →↑肾上腺雄激素↑临 床 表 现一、病史围月经初潮期出现肥胖、终毛快速生长初潮后月经不规则,一年以上应考虑有PCOS的可能多毛、早脱或月经紊乱、不孕家族史有助于PCOS的诊断 二、月经失调和/或不孕正常月经初潮后月经不规则或闭经内膜增生和内膜癌症、乳腺癌持续不排卵导致不孕往往抵抗排卵诱导部分有间歇性规律月经并能自然生育三、高雄激素症状(一)多毛1. 毛发生长的生理胎毛→毳毛→终毛毛发生长周期:生长期、退化期、静止期生长期和静止期的长短决定毛发的长度身体各处毛的生长期不同步,毛的生长与脱落参差不齐毛发的生长、密度、周期与种族及家族遗传有关性激素影响毛的生长T、A→毛囊→DHT →性毛生长低水平雄激素—腋毛、阴毛、四肢毛↘高水平雄激素—面部、乳周、下腹部↗性毛头顶部头发的生长受雄激素控制2. PCOS多毛与HA多毛是指面部或躯体表面毛多PCOS中发生率70%(17%~83%)多分布于唇上、下颌、乳晕周围、脐下正中线、耻骨上、大腿根部机理: HA→毛囊DHT ↑ →毛的生长↑ ↘SHBG↓ →FT ↑多毛的程度与雄激素升高并不成比例(二)痤疮痤疮可发生在30%~50%的青春期女孩,但严重的痤疮并不常见有严重痤疮的年轻妇女患PCOS的可能性较大发生与DHT刺激皮脂腺分泌过盛有关(三)斑脱高雄激素妇女的另一临床表现是脱发PCOS患者的斑脱往往与高雄激素血症的其他临床表现共同存在斑脱在PCOS患者中的发生率<10%(四)其他男性化体征肌肉发达、乳房萎缩、声调低沉、出现喉结、阴蒂增大等,这些体征在PCOS中很少出现四、肥 胖1.肥胖的诊断标准指机体内脂肪组织量过多和(或)脂肪组织量与其他软组织量比例过高,是一种营养过剩所造成的能量代谢紊乱体重指数(BMI):体重(kg)/身高(m)2,女性BMI≥25为肥胖标准体重%:成年女性标准体重( kg )=身高(cm)-105,超过10%以上为超重,超过20%以上为肥胖2.肥胖的类型腰围与臀围的比值(W/H)>0.85为男性型肥胖—T及FT水平增高,易有HI、糖尿病、高血压、血脂异常、动脉硬化性心脏病;≤0.75为女性型肥胖—E1水平增高3.PCOS肥胖发生率50 % ~65%,青春期出现机制:HA→脂肪细胞增殖→上身脂肪堆积,主要为腹腔内脏器官间脂肪堆积,T水平与腹腔内脏器官间脂肪堆积相关五、卵巢多囊性变双侧卵巢增大,每个卵巢有10个或更多的卵泡,直径为2~8mm左右,多处于卵巢周边,如同“珍珠项链”,90%以上的高雄激素性不排卵者有此征象六、溢乳溢乳在PCOS患者中的发生率约为10%与高催乳素血症(PRL)有关,高PRL血症在PCOS患者中的发生率为7~27% 七、远期合并症1.肿瘤子宫内膜增生、子宫内膜癌乳腺癌—关系未确定2.心血管疾病PCOS患者中约30%非肥胖者、75%肥胖患者有HIHI为冠心病的高危因素 ↗高血压HI→脂蛋白代谢异常3.糖尿病肥胖PCOS患者中,葡萄糖耐量减低达40%20~44岁的PCOS患者葡萄糖耐量异常或非胰岛素依赖性糖尿病患病率达20~40%发病率7倍于年龄相当的正常妇女诊断与鉴别诊断一、诊断标准1. 临床症状加生化参数,或临床症状加B超PCO征2. 生化参数包括LH升高和(或)任一项雄激素升高,或胰岛素升高3. 必须除外其他原因的高雄激素血症 (一)临床症状 主要为月经与排卵异常,可有多毛、痤疮、肥胖、不孕 (二)生化参数异常1. LH/FSH≥2~3,LH>10IU/L2. 雄激素:总睾酮(T)>3.5nmol/L,游离睾酮(FT)>5.5pg/ml,硫酸脱氢表雄酮(DS)>8.1μmol/L 雄烯二酮(A2)>230ng/dl3. E1/E2>14. INS 空腹血糖/空腹INS<3.0--HI(三) B超检查 双侧卵巢增大、多囊改变,卵巢内直径2~8mm的小卵泡围绕卵巢边缘 间质部的回声增强二、鉴别诊断1.间质性卵泡膜增生 临床表现与PCOS相似 鉴别要点: *HA更重,E1更高,伴发内膜癌更多 *IR、HI较重,LH正常或偏低 *卵泡小,黄素化卵泡膜细胞呈岛状散在分布于间质内 *CC及卵巢楔切常常无效 *发病年龄偏大,可在40岁以后 *常在楔切或活检后才能确诊2.先天性肾上腺皮质增生21-羟化酶、11β-羟化酶缺乏,性连锁隐性遗传病21-羟化酶缺乏→皮质醇合成↓ →ACTH代偿性↑ →17OHP、A ↑ →T ↑迟发型—轻度,发生于青春期或以后,表现与PCOS相似,诊断依据: 17OHP ↑ 重型—假两性畸形3.皮质醇增多症(库欣综合征)病因垂体ACTH瘤或增生伴肾上腺皮质增生异位ACTH瘤:支气管癌、胰腺癌肾上腺皮质瘤或癌鉴别点满月脸、乏力、紫纹、高血压、精神失常血清F增高、失去昼夜节律影像学诊断:超声、CT、MRI4.高PRL血症鉴别点:PRL↑、FSH ↓ 、LH ↓ 、E2↓,有时可检测到垂体瘤5.甲状腺功能异常甲亢→甲状腺素↑→T、E2 ↑ →E1、E2 ↑→下丘脑-垂体敏感性↑ →LH ↑、FSH被负反馈抑制→卵泡发育受阻→类PCOS鉴别:HA症状不明显,无HI及IR,T3、T4↑甲减→甲状腺素↓ →SHBG ↓ →A、E1 ↑ →PCO鉴别: T3、T4 ↓、TSH ↑,甲状腺素治疗有效六、男性化肿瘤卵巢门细胞瘤、支持-间质细胞瘤、肾上腺皮质肿瘤鉴别:肿瘤多为单侧,男性化表现较重,血雄激素水平接近男性B超、CT七、药物性高雄激素血症丹那唑,苯妥英钠治 疗治疗目的 使子宫内膜正常化 阻断过多雄激素对靶组织的作用 治疗代谢并发症 必要时促排卵治疗 一、药物治疗(一)促排卵治疗1.枸盐酸氯米芬(CC)首选,最为有效且安全的药物,具有较强的抗雌激素效应和较弱的雌激素作用 作用机制:在下丘脑及垂体部位与雌激素竞争受体,解除雌激素的负反馈作用,刺激内源性GnRH释放,促进垂体分泌FSH及LH.也可能增加卵泡对促性腺激素反应 用CC后排卵率为75~90%,妊娠率仅为30~40%高排卵率、低妊娠率的原因(1)黄体功能不足:约5%(2)宫颈粘液分泌不良:约10~15%(3)卵泡未破裂黄素化综合征(LUFS):26~40% 正常妇女中为9%(4)卵子质量欠佳用法1.常规用法:CC 50~200 mg/日×5天2.CC+HCG3.CC+HMG或FSH+HCG4.CC+DXM监测:BBT、B超、尿LH若CC抵抗,可先抗雄激素治疗,然后再CC治疗副反应:少,与个体敏感性有关卵巢增大,潮热,腹部不适,乳房疼痛,恶心呕吐,神经过敏和失眠,视觉症状2.促性腺激素制剂:HMG:FSH75IU、LH75IU尿FSH—Metrodin,高纯FSH —Metrodin-HP,基因重组FSH—gonal-F指征:CC治疗失败治疗方案 1.常规方案:治疗前准备监测:E2、B超、宫颈评分用法:加用HCG、GnRH-A促排卵,加用P或HCG支持黄体功能 2. 低剂量缓增方案目的:摸索一个最接近FSH阈值的剂量,避免OHSS3.减量方案—模拟生理性的月经周期FSH变化疗效:排卵率:83%~98%,妊娠率:37 % ~80%,MP:17 % ~24%,OHSS:6.3%~25%,自发流产:11%~23%,取消率:20%~25%HMG或FSH与其他药物合用1.加用DXM2. HMG或FSH治疗未妊娠:IVF-ET3.GnRH-a Buserelin500μg鼻喷每日二次至E2<20pg/ml,再用常规方案,Buserelin用至注HCG日3. 促性腺激素释放激素(GnRH)脉冲形式给药使用静脉注射泵每90分钟给药15μg优点:可引起FSH和LH以恰当的比例释放,单个卵泡发育,降低OHSS和多胎的发生排卵率约为50%在PCOS,疗效不如HMG4. 他莫昔芬--三苯氧胺结构上及药理上与克罗米芬相似排卵率与妊娠率均与克罗米芬相似用法:月经周期第3~7天服用10 ~30mg /d一般在克罗米芬治疗失败时使用(二)调整月经、预防子宫内膜增生1. 孕激素 安宫黄体酮10mg/日× 10天/每月 抑制LH及继发产生的卵巢来源的雄激素 控制子宫内膜生长,防止子宫内膜癌2. 口服避孕药(OC)OC可减轻高雄激素血症的一些临床症状机制:抑制垂体LH分泌→雄激素↓,增加肝脏SHBG合成,抑制5-α还原酶,抑制雄激素与受体的结合优点:避孕,使月经周期正常化,预防子宫内膜过度,增生和内膜癌,能治疗多毛症,多毛患者需治疗6个月以上①复方醋酸环丙孕酮(复方CPA)--达因-35含炔雌醇0.035mg和CPA2mgCPA是有效的孕激素制剂,并有高效抗雄激素作用是目前临床上应用最为广泛的抗雄激素药物作用机制:阻断DHT与受体结合,促进睾酮代谢,减少5α-还原酶活性,减少雄激素的产生②妈富隆(marvelon)--短效OC含炔雌醇30μg、地索高诺酮150 μg—新一代孕激素雄激素活性低、对代谢影响小、很少引起发胖—可长期服用3.孕酮受体拮抗剂米非司酮:预防子宫内膜增生,避孕,不宜久服4. 糖皮质激素地塞米松0.25~0.5mg/日或强的松5~7.5mg/日,可改善先天性肾上腺皮质增殖症或DHEA增高的PCOS患者的高雄激素血症,对超重患者不考虑用糖皮质激素治疗(三)多毛与痤疮的治疗 系雄激素过多或毛囊对雄激素反应过强所致 常因心理和美容方面的问题而求诊 1.促性腺激素释放激素类似物(GnRHa)治疗严重卵巢高雄激素血症最有效,但少用选择性抑制卵巢来源的雄激素副反应与雌孕激素反加治疗剂量与制剂:nafarelin 500μg鼻喷,每日2~3次histrelin 100μg/d ,皮下注射leuprolide acetate 1.5mg/d皮下注射长效leuprolide 3.75mg每月肌注疗程:6个月2. 安体舒通---醛固酮拮抗利尿剂作用机制:竞争性地抑制DHT与受体结合,抑制5α还原酶活性,干扰细胞色素P450酶活性剂量:因人而异,50~200mg/d副反应:盐丢失过多、头晕、嗜睡、月经紊乱、乳房,疼痛、情绪不稳定、疲劳、性欲减退建议:与口服避孕药同时服用(避免男胎女性化),并可增加对多毛的疗效,6~12月后才可出现明显临床疗效3. 醋酸环丙孕激素制剂(CPA)达英-35—治疗多毛时CPA与雌激素配伍成OC用于高雄激素血症及多毛症,同时有避孕作用疗程6~60个月副反应少,应用最广4.氟化酰氨(Flutamide):非类固醇类抗雄激素药物作用机制:抑制雄激素与靶器官受体的结合,抑制肾上腺来源的雄激素 显效时间早,治疗后3月即可减轻体征缺点:有较强的肝毒性作用,仅用于PCOS患者顽固性雄激素过多症一般剂量为250~500mg/d,疗程6~24个月,多毛症治疗需至少3~6个月才有疗效5.Finasteride 作用机制:抑制5α-还原酶,减少T向DHT转化抗雄激素作用与安体舒通相似,但副作用较小治疗剂量为5mg/d,疗程6个月以上,治疗期间应避孕(男胎女性化)(四)高胰岛素血症的治疗 HI和IR是PCOS的重要特征,引起代谢紊乱,是发展动脉硬化的危险因素,抗INS治疗在PCOS中刚开始,抗胰岛素制剂包括二甲双呱--双呱类,罗格列酮--噻唑烷二酮类治疗后40~50%PCOS患者恢复月经规则来潮,少数自发排卵并受孕 1.二甲双呱作用机理:抑制小肠吸收葡萄糖,降低HGP合成,增加肌肉等外围组织对胰岛素敏感性服用方法:500mg tid 连续服用8周以上2.罗格列酮作用机理:在胰岛素受体后水平提高胰岛素的活性,选择性作用于一种在脂肪组织中高度表达的核激素受体——过氧化物酶体增殖活化受体γ(PPARγ)。其机制是通过与PPARγ结合,激活脂肪、骨骼、肌肉及肝脏等胰岛素作用组织的PPARγ活性,调节胰岛素应答基因的转录,控制血糖的生成、转运和利用,还可以增强葡萄糖转运子Glut-4对葡萄糖的摄取。直接增加肌肉及脂肪组织对胰岛素的敏感性,降低代偿性高胰岛素血症,增加肝脏对胰岛素敏感性,使HGP合成下降服用方法:4mg,每日与早餐同服(五)节食、运动及减肥 是治疗PCOS患者IR预防代谢并发症的基本措施,患者体重下降7~15%,即可改善IR并使糖耐量低减好转,部分患者可恢复自发月经,甚至排卵受孕,部分节食困难的患者可考虑使用食欲抑制剂 (六)预防远期并发症1. 坚持口服避孕药:周期性孕酮撤退出血,预防因子宫内膜增生而发展为癌变。2. 不过多应用促排卵药物(引发卵巢癌)3. 控制饮食,防止热量过剩和肥胖4. 持之以恒坚持适合个人的身体锻炼二、手 术 治 疗腹腔镜下卵巢电灼术和激光汽化术--药物促排卵治疗无效时,方法:每侧卵巢打孔4个左右机理:破坏部分卵巢皮质,使雌激素水平暂时下降,通过反馈作用使FSH分泌增加,LH/FSH比值改变--自发排卵,50%的PCOS患者可由此获得妊娠,疗效与卵巢楔切术相同,卵巢楔切术现已很少应用 优点:1. 疗效可与HMG或纯FSH促排卵相仿,无过度刺激综合征和多胎妊娠的发生 2. 损伤小,术后粘连相对少,可代替开腹手术,手术简单,恢复快 3. 价格适中,无需复杂的监测排卵 4. 在不育症患者的腹腔镜诊断手术中增加不多的操作即可达到目的 5. 妊娠后自然流产率可以减低但由于手术可能引起粘连等并发症,故这种疗法的长期疗效还有待进一步观察 三、助孕技术的应用体外受精胚胎移植(IVF-ET) Gn治疗6个周期仍不妊娠者,IVF-ET有效6个治疗周期累积妊娠率可达82%这一结果与因输卵管因素所致不孕的治疗效果相似其原因在于体外受精胚胎移植不受输卵管因素影响,同时不需要强调控制单卵泡发育未成熟卵体外培养成熟、受精及胚胎移植